Avaliação da dor em Cuidados Paliativos (Maria Goretti Maciel)

A Dor deve ser avaliada detalhadamente quanto à sua intensidade, duração, características físicas, ritmo, fatores desencadeantes e atenuantes. A avaliação é constante, redefinida a cada visita médica no domicílio, ambulatório, enfermaria ou contatos telefônicos. O paciente e seu cuidador precisam ser estimulados a relatar qualquer nova alteração no padrão da dor.
Atenção especial deve ser dada ao paciente idoso e aos portadores de demência em qualquer grau. Nestes, alterações de humor e comportamento podem ser interpretados como dor e modificam se adequadamente tratados. Modo geral, os idosos são mais lentos para descrever seu sintoma e alguns têm muita dificuldade para entender e lidar com escalas.

Em qualquer situação: a dor é a que o paciente refere e descreve. Jamais confundida com o que o cuidador ou profissional de saúde imaginam que sente.

Para avaliar a intensidade da dor é recomendado o uso de uma escala. Esta deve ser escolhida de forma a usar uma linguagem acessível ao doente, possibilitando que, ao seu modo, possa identificar quanto a dor o incomoda naquele momento e nos momentos em que fica mais ou menos intensa. Se há melhora com a medicação ou outra atitude. Alguns serviços adotam um diário da dor, anotado pelo próprio paciente ou seu cuidador. De forma prática, pode-as avaliar a intensidade de uma dor solicitando que se atribua uma nota de zero a dez ou criando formas de se apontar pequeno, médio e grande, ou ainda leve, moderada ou intensa.

Se bem compreendida, o paciente vai manter uma coerência com a evolução do alívio ou piora do seu sintoma, possibilitando avaliações subseqüentes.

Há uma tendência mundial de considerar a dor como um quinto sinal vital, aferido pelas equipes de enfermagem nos ambulatórios e nas enfermarias de todos os hospitais, independente do motivo da internação ou visita ao médico. Esta é uma maneira simples e eficiente para aumentar o diagnóstico e estabelecer o tratamento da dor em qualquer circunstância.

Classificação da Dor:

Identificar o tipo de dor é fundamental para que se possa fazer a melhor opção terapêutica. De acordo com a sua natureza a dor pode ser:

Nociceptiva: Quando originada a partir de estimulação de nociceptores. Esta pode ser:

Somática: Receptores da pele e sistema músculo-esquelético. Costuma ser muito bem localizada, descrita simplesmente como dor, contínua e agravada pelo movimento. Melhores exemplos: dor óssea, ulcerações de pele, linfonodos inflamados, etc.

Visceral: Receptores localizados em vísceras. Costuma acontecer em paroxismos (cólicas), mal localizadas, segue muitas vezes trajetos de dermátomos. Ex: dor em couraça das lesões de pulmão, cólicas abdominais.

Neuropática: Originada a partir de lesões ou compressões em estruturas do sistema Nervoso Central ou Periférico. Tem características distintas e pode ser descrita como em choque, queimação, facada ou espinhos. Pode ser desencadeada por um estímulo táctil (alodinia) e ter paroxismos aberrantes (hiperalgesia). Costuma irradiar-se por trajetos nervosos conhecidos. São exemplos: neuropatia periférica do diabético, dor ciática, dor do membro fantasma.

Complexas ou mistas: comumente encontrada em pacientes com tumores, que por seu crescimento podem provocar inflamação, compressão e destruição de estruturas, originando uma dor de múltiplas características e que necessite de uma correta associação de drogas para o seu controle. A dor crônica, não raramente adquire um caráter neuropático pela excessiva ativação de neurônios em sua transmissão.

Maria Goretti Maciel é médica paliativista e sócio-fundadora da ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos)

A dor crônica no contexto dos Cuidados Paliativos (Maria Goretti Maciel)

O conceito de dor usado mundialmente hoje é o da Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP) e afirma que a dor é uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Este conceito avança na direção de admitir que a dor é uma experiência única e individual, modificada pelo conhecimento prévio de um dano que pode ser existente ou presumido.
Neste sentido, a dor de um paciente portador de uma doença fora de possibilidade de cura pode ter uma conotação terrível pelo fato de anunciar-lhe de certa forma que a sua morte está a caminho.
Para algumas culturas este sintoma também pode ser associado à expiação de culpa ou ser parte natural de uma doença, não podendo ser tratado com sucesso.
Portanto, admitir a importância do alívio da dor desde o início do tratamento de uma doença até as últimas horas de vida é condição fundamental para todos que trabalham com doentes em qualquer especialidade. O conhecimento do seu controle deve ser parte da formação obrigatória de todos os profissionais da área de saúde, sobretudo do médico, responsável pela prescrição de medicamentos imprescindíveis para o seu alívio.

1.Dor Total:

Na década de 1960, a médica inglesa Cecily Saunders acrescentou ao conhecimento da dor o conceito de dor total, através do qual admite que uma pessoa sofre não apenas pelos danos físicos que possui, mas, também pelas conseqüências emocionais, sociais e espirituais que a proximidade da morte pode lhe proporcionar. Saunders estabeleceu a importância de uma abordagem multidisciplinar e da presença de uma equipe multiprofissional para que se obtenha o máximo sucesso no tratamento desta pessoa. De fato, ao abordarmos pacientes portadores de doenças evolutivas e sem possibilidade de cura, percebemos muitas vezes que em determinadas situações os medicamentos não são suficientes para proporcionar o completo alívio da dor maior de viver os últimos dias, de não entender porque está gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu amor, de não poder sustentar sua família e de não conseguir compreender o real sentido para a sua vida.

2.Dor Geral:

Admitimos que a dor é geral quando ela extrapola os limites da pessoa doente e afeta também as pessoas de sua convivência, sua casa e até a equipe que a atende.
O paciente com uma dor que se arrasta por semanas ou meses dificilmente reclama, chora ou geme. Um mecanismo fisiológico de proteção altera as características da percepção desta dor e as mudanças de humor e comportamento preponderam sobre as queixas específicas. Este mecanismo recebe o nome de modulação e é responsável por alterações de comportamento como a depressão ou agressividade associadas freqüentemente à dor crônica. Aquele paciente encolhido em seu leito, com olhar vago, de poucas palavras e expressão pesada, de cenho franzido deve chamar a atenção do profissional de saúde. Se perguntar se tem dor, pode demorar um pouco a responder, mas, aos poucos vai contar de dores terríveis e intensas, das quais até já se cansou de falar e não ser ouvido.
A visita à casa do paciente revela situação semelhante. Além do doente, a dor contagia toda a família, o ambiente, quem a freqüenta. Após dias de sofrimento testemunhado, as pessoas que convivem com o doente parecem ficar alheios à dor e mergulhar em um outro tipo de sentimento muito profundo, de tristeza e impotência.
O médico e sua equipe também se modificam ao lidar com pacientes que têm dor, quando esta tem difícil controle. Cada nova proposta terapêutica que fracassa aumenta o sentimento de impotência da equipe e, sem perceber, o doente vai sendo menos visitado. As novas alternativas vão sendo testadas sem o mesmo entusiasmo inicial. Um misto de culpa e mais impotência se instalam e imobilizam o trabalho de profissionais desavisados desta possibilidade. Aprender a lidar com estes sentimentos e buscar supera-los deve ser parte do aprendizado da equipe de Cuidados Paliativos.